В (наименование) районный (городской) суд 

заявитель: фамилия, имя, отчество, 
зарегистрированный по адресу:
 индекс и полный адрес 
(индекс и адрес фактического проживания, 
контактный телефон) 

заинтересованное лицо: фамилия, имя, отчество
(наименование — для юридического лица),
зарегистрированный по адресу:
 индекс и полный адрес 
(индекс и адрес фактического проживания, 
контактный телефон)

Заявление
об установлении факта, имеющего юридическое значение
(указывается требующий подтверждения факт)

Я (фамилия, имя, отчество) родился (число/месяц/год) в (место рождения), что (например: не соответствует действительности, родился в другом месте, имею иное имя, фамилию, отчество или др.).
(Излагаются обстоятельства дела с указанием конкретных дат в формате: день/месяц/год, с соблюдением последовательности событий; полностью отражаются фамилия/имя/отчество физических лиц, наименование и организационно-правовая форма (ООО, АО и т. д.) юридических лиц).
(Указываются конкретные доказательства (письменные документы, ссылки на свидетелей), подтверждающие позицию заявителя).
В соответствии со ст. 264 ГПК РФ суд устанавливает факты, от которых зависит возникновение, изменение, прекращение личных или имущественных прав граждан, организаций.
Я прошу установить настоящий юридический факт, поскольку невозможно в ином порядке получить надлежащие документы (невозможно восстановить утраченные документы). Установление настоящего факта необходимо мне (указываются причины: принятие наследства, оформление удостоверения личности, правоустанавливающих документов или др.).
(Излагаются дополнительные обстоятельства по усмотрению заявителя).
На основании изложенного, в соответствии со ст. 264 ГПК РФ

прошу:
Установить факт того, что я (фамилия, имя, отчество) являюсь (состою, родился или др.) (указываются конкретные, имеющие юридическое значение обстоятельства).

Приложение:
- квитанция об оплате государственной пошлины (ходатайство об освобождении, рассрочке, снижении размера государственной пошлины);
- копии заявления по числу лиц, участвующих в деле;
- ходатайство о вызове в суд свидетелей (фамилия, имя, отчество, адрес);
- доказательства, подтверждающие доводы заявления.

Дата                                                                                                                       Подпись